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第四十九节课【20141111糖尿病的认知与康复】 糖尿病在中医属于消渴症，在《金匮要略》阐述如下：厥阴之为病、消渴、气上冲心、心中疼热、饥不欲食、食则吐蛔、下之不肯止者。这里特别指出消渴症属于厥阴症，有力指出糖尿病属于肝脑疾病。 糖尿病的分类为：上消、中消、下消。上消症的特点以饮水多、小便少、大汗出为疾病特征，病位比较浅表；脉浮数、伴随汗出。由于患者体内热邪鼓动，导致津液外散，属于太阳症兼阳明症。治疗的核心方剂是：人参白虎汤，补气清热，利用知母、生石膏清解体内湿热之邪，将热邪通过三阳经，尤其是通过阳明经清解出体外，并且加入适量人参补益正气。 中消症是在多饮、汗出、小便少的基础上，同时兼有消谷善饥，大便燥结的症状，中消症相对上消症，疾病具有往人体内部发展的趋势。上消症的失治或者误治导致热邪内陷，胃肠道蠕动加快，从而导致患者持续呈现饥饿的状态。虽然患者表现出多食症，但是仍然饥饿，是因为大量食物进入胃肠道，脾胃运化而来的水谷精微被体内的热邪消耗，内热盛掠夺人体津液导致大便燥结，属于阳明实热症的表现。《金匮要略》给出调胃承气汤的方剂，组方为：大黄12克炙甘草6克芒硝9克，清解阳明经和太阳经的热邪。胃肠道内的阳经有足阳明胃经、手阳明大肠经、手太阳小肠经。调胃承气汤在通便的同时，将热邪排除体外。 消渴症的上消中消属于三阳症，我们主要利用清解体内热邪的主导方案来康复，直接截断病情，遏制热邪进一步损耗血液，把疾病尽可能的扼杀在萌芽阶段，上消中消属于表症，热邪一旦进入血液，进入脏器，导致人体血气亏耗，病情进一步加重。 针对上焦的阴虚内燥，《金匮要略》给出炙甘草汤，包括肺燥、肺萎症、咽喉疼痛、结带脉等，炙甘草汤作为养阴清热的辅助治疗方案，康复思路为：滋养肺阴、清解上焦之热，组方为：生地12克桂枝3克阿胶4.5克炙甘草6克人参3克麦冬7.5克火麻仁4.5克，我们针对上消中消，给予清热为主的治疗方案，人参白虎汤和调胃承气汤。再清热的基础之上，针对上焦阴虚过重给予滋阴清热的炙甘草汤。针对上焦阴虚，《金匮要略》给出了养阴清热的第二个方剂：麦门冬汤。组方为：麦门冬12克半夏4.5克人参6克粳米12克炙甘草3克大枣2枚。 针对中焦热盛、气机阻滞、大便燥结，《金匮要略》给出通便清热的麻仁丸方剂，组方为：火麻仁60克白芍15克枳实15克大黄30克厚朴30克。针对大便燥结、腹胀腹痛、脉象洪大、舌红苔黄、也可以用麻仁丸的煎药，症状重的使用煎药通便，症状轻的用炼蜜做成的大蜜丸。 《金匮要略》中提到“饮水溲一”为下消症，人体开始消瘦、伴随尿糖症，这属于患者体内的胰岛素不足，西医采取注释胰岛素，同时给二甲双胍类药物。有不少患者出现糖尿病前，可能会出现高血压或者高血粘症，标志着疾病进入少阴经，血液内出现了病变，血液中血糖过高导致肾脏功能失查、余漏血糖进入尿液当中。尿糖开始说明人体内分泌系统、胰岛分泌严重不足。内分泌系统属于厥阴经，胰岛素分泌不足也表现为肝脏功能下降，肝主疏泄，肝脏利用人体的肾精，通过胰岛合成胰岛素。尿糖的症状也说明了肝脏不能利用人体内的肾精，或者是肾精严重不足导致胰岛素合成不足形成尿糖症。总而言之，下消症属于肝肾功能严重下降，少阴病和厥阴病的病变。饮水溲一是在肾精亏耗的基础之上，肾精亏耗进一步导致阳气气化无源，膀胱气化失司，导致人体津液、糖分从尿液流失，尿糖对人体是致命性的透支。 《金匮要略》针对小便不利给出金匮肾气丸，针对人体阳气下降，膀胱气化不足导致尿糖，属于肾阳亏耗，辩证用八味地黄汤，组方为: 肉桂9克附子9克熟地24克山茱萸12克山药12克茯苓9克丹皮9克泽泻9克。针对小便不利，在八味地黄汤的基础上，加入牛膝9克车前子9克。金匮肾气丸组方为：熟地24克山茱萸12克山药12克茯苓9克丹皮9克泽泻9克肉桂9克附子9克牛膝9克车前子9克。 针对热盛，我们使用加减八味地黄汤方剂，组方为：肉桂3克五味子3克生地黄24克山药12克山茱萸12克丹皮9克茯苓9克泽泻9克，康复思路为：收敛肾阴、滋补肾气，提高肾的功能、迅速控制尿糖。这是针对肾阴不足导致肾阳气化无源而给出的三个方案：八味地黄汤、金匮肾气丸汤、加减八味地黄丸汤。 针对三消症当中的小便不利，《金匮要略》当中给出五苓散的方案，小便问题包含小便通利和小便不利。小便不利需要通过温补太阳经，提高脾肾的气化功能来通利小便。五苓散的方剂组方为：桂枝、生白术、茯苓、猪苓、泽泻。 针对气分有热，小便不利的第二个康复方案是：猪苓汤。消渴症一般都是小便频，但是也会有出现小便不利的情况。针对小便不利，采取五苓散康复，温补太阳经；另一个是猪苓汤的方案，清解气分之热来利尿，这是上中下三消，上面说的这三种情况都属于饮食正常或者饮食偏多，比如中消症，患者经常属于饥饿的状态；下消症的饮食则比较正常。 下面讲解厥阴症的范畴，在三消症的后期出现厥阴症的症状，由于人体内的正气亏耗严重，尿糖、汗出不止、饮食无度、吃的多，喝的多、大便燥结、小便次数多，这种情况都属于人体内耗症。三消症的后期，人体正气亏耗严重，患者出现乏力、大肉消、饮食不下、有的患者出现腹泻、有的则是便秘、伴随饮食不进的情况、患者出现气上冲心，从少腹部有湿浊之气或者是阴寒之气上冲，导致恶心呕逆的症状，有些出现大便腹泻甚至伴随遗尿，这都属于厥阴经疾病后期。其主要表现概括为：气上冲心，心中疼热，出现糖尿病伴随心脏病、肺病、高血压、伴随坏蛆、眼病、心中或热或寒，饥不欲食，伴随下利，都属于厥阴病。 厥阴病的核心治疗方案是乌梅丸，方药组成是：乌梅、细辛、干姜、当归、黄连、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏，主要针对饥不欲食、体内寒热夹杂、虚实夹杂等复杂局面的出现，它属于厥阴证，这些问题都是很棘手的。但凡出现厥阴症，病位就到了肝脑的层面。例如糖尿病，人体由于尿糖等症状致体内阴阳失调，导致大脑供给不足，大脑失养。头为诸阳之汇，大脑失养说明人体阳气发源地阳气不足，导致全身阳气阻滞，而体内垃圾瘀滞。糖尿病主要是体内肾阴亏耗，阴虚湿邪淤滞。比如血液当中血脂偏高，甚至体内出现尿毒症的范畴，血液当中毒素增多，人体阳气气化无源，大脑供给不足，导致体内阳气不得输布，垃圾淤滞。通过乌梅丸的治疗，方剂中的辛、酸、甘、苦药配伍并用，温阳、养血、补气、清热、燥湿、滋阴，来驱除体内的湿浊之邪，补充体内的正气，提高人体的素质，来维持生命健康的运转。 我给大家举个病例，我们后街的一个老太太85岁时死于糖尿病的晚期。那年冬天，老太太是84岁，糖尿病后期还伴随高血压，最让人头痛的是老人出现了小便失禁。由于是冬天气温偏低，每个白天都要尿二十多次裤子，老人非常受罪。请我过去看诊之后，我说明治愈比较困难，疾病晚期我们控制症状，减少老人的痛苦。针对患者小便失禁，偶尔大便也无法控制的情况，我们就采取内服乌梅丸的方案。老人持续地服用了几个月的乌梅丸，遗尿次数大大减少，从原来每天二十多次到最后偶尔一两次。老人在第二年冬天又出现尿裤子的状态，我们继续给乌梅丸，他儿子问这样的病能不能治好？我对其说明：患者岁数大了，人体阳气不足，这样的病我估计也很难治好了。我们通过乌梅丸的治疗让老人少受很多罪，让孩子少操很多的心，老人去世的时候也比较安详。 大多数的医者都认为糖尿病属于阴虚症，然而陈修园的认知是不同的。针对糖尿病给出了他自己的治疗思想。大家可以打开《医学三字经》48页【有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以清润治之，而不知脾喜燥而肺恶寒。试观泄泻者必渴，此因水津不能上输而唯下泄故尔。以燥脾之药治之，水液上升即不渴矣。余每用理中丸倍白术加栝楼根，神效】 【试观泄泻者必渴】所有腹泻者必然有渴的表现，因为水液津液不能上输，【不能上输而唯下泄】津液都通过腹泻排出体外，这就是腹泻的人必须渴的道理。陈修园进一步提出来【以燥脾之药治之，水液上升即不渴矣】腹泻的患者，采用白术、苍术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝这些药来温化脾气，腹泻康复，人体的水液上升，脾主运化，腹泻而渴的患者不但腹泻好了，口渴也消失了。 他又进一步提出他治疗糖尿病的方案，【余每用理中丸汤倍白术加栝楼根神效】理中丸汤：人参、白术、干姜、甘草四味药，把理中丸汤中的白术倍量使用，然后加入加栝楼根对治疗糖尿病是立竿见影的功效，我们可以因循陈修园老师来进一步了解糖尿病的认知。理中丸汤的组方是：组方：人参9克白术18克干姜9克甘草9克，倍用白术就是白术18克加入瓜蒌根来治疗糖尿病，这个给我们提供了一条非常好的思路，将来我们可以实践，这个方案即便是现代的中医人也很少使用，毕竟糖尿病属于阴精亏耗症、肾精亏耗症，所以说理中丸汤的方案极少有人用到来治疗糖尿病，陈修园老人的思路毕竟要比正常的医者要高深很多。
课后问答： 1、问：老师，理中汤的原理是治疗脾胃湿邪吗？ 答：理中汤核心理念就是补气、健脾、温阳，它在驱除体内湿邪同时提高脾胃的功能，提高脾的运化功能，这是理中汤的治疗原则。 2、问：五苓散和猪苓汤都可以治疗小便不利，这两个方剂的根本的区别是什么？ 答：五苓散属于温阳利尿，猪苓汤属于清热利尿，两个方剂的治疗思想不一样。 3、问：老师，糖尿病经常有脚趾坏掉的症状，这是为什么？ 答：这是糖尿病坏疽，这种情况是由于肾功能不足，甚至肾衰竭，导致血液内毒素提高，静脉回流，形成脚趾坏死，甚至整个足部坏死或者下肢坏死的问题，形成坏疽症。这个症状的出现，肾功能衰竭到一定的程度，这情况属于血液毒素垃圾过重，脚趾尖端局部的血液循环严重阻滞，导致脚趾坏掉，严重的甚至要截肢。 4、问：我记得乌梅丸可以治疗蛔虫病，用在糖尿病也行，这两者有什么共同点？ 答：乌梅丸是厥阴病的核心方剂，它针对糖尿病晚期进入厥阴症的时候，出现患者饥不欲食。还有一个就是大便溏泻，也就是正气损耗严重，导致大便溏。蛔虫病也属于厥阴症的范畴，乌梅丸不但可以治疗糖尿病晚期的饥不欲食、气上冲心、大便稀薄不止，而且可以治疗蛔虫病，一方多用。
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发表于 2014-11-21 09:47:35